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4月1日，國家衛健委發布《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案（試行第二版）》（以下簡稱「《診療方案》」）。 《診療方案》內容包括臨床預警指標、治療措施和轉出重癥病房的標準等。國家衛健委在解讀《診療方案》時表示，該方案內容更加細化，可操作性更強，供各地在醫療救治工作中參考。 《每日經濟新聞》記者注意到，對於哪些指標變化時應警惕病情惡化、什麼情況考慮實施ECMO（體外膜肺氧合）等問題，《診療方案》中都有詳細答案。 何時啟動實施ECMO 對於重型患者，《診療方案》中明確了臨床預警指標，指出重型病例需要進行生命體徵、SpO2、意識狀態及臨床常規器官功能評估。 根據病情需要監測內容為：血常規、尿常規、生化指標（肝腎功能、乳酸、血糖、電解質、乳酸脫氫酶等）、心肌損傷標誌物、C反應蛋白、降鈣素原、凝血功能、動脈血氣分析、心電圖及胸部影像學檢查。 哪些指標變化應警惕病情惡化？《診療方案》中指出，外周血淋巴細胞計數進行性降低；淋巴細胞中B淋巴細胞明顯降低，CD4及CD8T細胞不斷下降；外周血炎癥因子如 IL-6、反應蛋白進行性上升；組織氧合指標乳酸進行性升高；高分辨 CT顯示病變範圍快速擴大。 在治療方面，《診療方案》中規定的治療原則為：臥床休息，支持治療，保證充分熱量；維持水、電解質與酸鹼平衡；及時進行氧療及機械通氣等生命支持措施，預防和治療併發癥；治療基礎疾病；預防繼發感染。總之，使患者在最可能有效的生命保障狀態下，渡過重癥期病程。 對於何時為ECMO 啟動時機？《診療方案》指出，當保護性通氣和俯臥位通氣效果不佳，且符合以下條件，應儘早考慮評估實施ECMO。具體為：在最優的通氣條件下（FiO2≥0.8，潮氣量為6ml/kg理想體重，PEEP≥10cmH2O，且無禁忌證），並符合以下之一： PaO2/FiO2＜50mmHg 超 過 3h；PaO2/FiO2＜80mmHg超過6h；FiO2 1.0，PaO2/FiO2＜100 mmHg；動脈血pH＜7.25且PaCO2＞60mmHg超過6h，且呼吸頻率＞35次/分；呼吸頻率＞35次/分時，動脈血pH＜7.2且平臺壓>30cmH2O；合併心原性休克或者心臟驟停。 值得注意的是，《診療方案》中也強調了ECMO禁忌癥。即合併無法恢復的原發疾病；存在抗凝禁忌；在較高機械通氣設置條件下（FiO2＞0.9，平臺壓＞30cmH2O），機械通氣超過7天；年齡大於70歲；免疫抑制；存在周圍大血管解剖畸形或者血管病變等。 轉出重癥病房的四項標準 營養支持治療、抗病毒治療、抗細菌治療、恢復期血漿等治療方式也列入《診療方案》。 在抗細菌治療方面，《診療方案》顯示，如果無明確細菌感染證據，不建議常規使用抗菌藥物。需要注意的是，重型患者往往病程已經超過5~7天，多存在細胞免疫抑制的表現，特別是入住ICU需要有創機械通氣的患者，需要注意繼發細菌或真菌感染。 病亡患者的屍體解剖研究，可給臨床提供非常重要的提示。近期，北京大學第一醫院感染科主任醫師王貴強在國務院聯防聯控機制新聞發布會上回應《每日經濟新聞》記者提問時就表示，幾個團隊對29例屍體解剖得出的數據顯示，從病理上看，免疫系統受累比較重。 《診療方案》指出，若條件許可，應積極進行呼吸道病原體監測，進行針對性的抗感染治療。如90天內有抗菌藥物應用史、住院時間超過72小時，或既往存在結構性肺病，抗菌藥物選擇應考慮覆蓋耐藥菌。 對於免疫系統的下降，《診療方案》中指出，對淋巴細胞計數低、細胞免疫功能低下的重型患者，建議考慮使用胸腺肽α1。不過，針對人免疫球蛋白（IVIG），《診療方案》表示，目前沒有充分的循證醫學證據支持IVIG對冠狀病毒有臨床療效，危重患者可以酌情應用。 此外，值得注意的是，轉出重癥病房標準也得到明確。即需要同時符合：（一）意識清楚。遵囑，鎮痛鎮靜劑和/或肌松劑已停用。（二）已經撤離機械通氣。呼吸空氣或低流量吸氧（鼻導管或普通面罩）時，呼吸頻率93%。（三）循環穩定。不需要升壓藥及液體復甦。（四）無其他急性進展性臟器功能障礙。不需要支持治療措施，如血液凈化等。 每日經濟新聞

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